Estudos sobre Hipertensão e o SAL

Linus Pauling Institute *

Tradução espacial para Doce Limão: Fernando Trucco **

Esta publicação faz parte da AULA 3 do nosso novo curso online SAL DA VIDA. Mas, a deixaremos pública em nosso Boletim de outubro 2017, porque ela deixa em evidência a grande complexidade dos estudos estatísticos sobre Hipertensão x Consumo de SAL. Não é qualquer pesquisa que serve para tirar conclusões válidas. 

Contudo, conclusão geral é afirmativa: sim o sal afeta a pressão sanguínea. Portanto, este tema sempre estará VIVO, para reflexões e mais estudos.

Porém, apesar desta conclusão geral, sempre fica muito presente na minha cabeça a frase do guru do sal, gestor do portal Instituto do Sal (EUA), o dr. Morton Satin: “a deficiência de sal é mais prejudicial do que um excesso de sal em pessoas saudáveis”. Portanto, é fundamental sabermos mais, fazer uso deste alimento primordial com muita consciência, porque não devemos exagerar, menos ainda diminuir o sal na alimentação saudável diária, especialmente na idade adulta.

Então, quais são os limites máximo, e principalmente mínimo? Vamos ao texto, mas no meu livro SAL DA VIDA estas reflexões e respostas podem ser muito mais profundamente exploradas. Conceição Trucom

Hipertensão (pressão alta) X Consumo de SAL

Várias linhas de pesquisa seguidas durante várias décadas sugerem que a ingestão de sódio é causalmente relacionada à pressão arterial. Estudos em animais forneceram muita informação sobre a fisiologia desta relação. Um experimento com animais particularmente importante, foi realizado com 26 chimpanzés adultos, uma espécie intimamente relacionada com os seres humanos, mostrou que os níveis de pressão arterial aumentaram e diminuíram como resultado de altos e baixos níveis de sódio induzidos experimentalmente, fornecendo fortes evidências de que os níveis mais altos de sódio levam a pressão arterial a aumentar e a ingestão reduzida faz com que ela diminua (25). 

Nos seres humanos, estudos de população intercultural comparam culturas com baixa ingestão de sal com aqueles com ingestão alta, e estudos observacionais, a maioria dos quais transversais, sugerem que o aumento da ingestão de sal está associado a níveis mais altos de pressão arterial. 

No entanto, as populações em estudos multiculturais podem diferir em um conjunto de outras formas que podem alterar a pressão arterial, e os estudos observacionais variaram em sua capacidade de controlar fatores de confusão (26). 

O maior e mais rigorosamente concebido estudo de observação de sódio e pressão arterial foi feito por INTERSALT, que estudou mais de 10 mil homens e mulheres em 32 países. Tanto as análises dos estudos entre as populações quanto as populações sustentaram as mesmas conclusões, que a ingestão de sódio, medida por coleta de urina a cada 24 horas, está associada à pressão arterial (27). 

Análises subsequentes usando técnicas estatísticas mais sofisticadas tornaram essas relações ainda mais fortes do que as anteriormente relatadas (28). 

Ensaios clínicos e meta-análises sobre os efeitos da redução do sal na pressão sanguínea 

A meta-análise é um conjunto de ferramentas estatísticas,
que são úteis para sintetizar dados de uma coleção de estudos.
 

Muitos ensaios clínicos randomizados examinaram o efeito da redução da sal na dieta sobre a pressão arterial em indivíduos hipertensos e não hipertensos (notar que "não hipertensivo" não equivale necessariamente à pressão arterial normotensiva [normal] já que o intervalo de pressão sanguínea não hipertensa pode incluir aquilo que agora é chamado de pré-hipertensivo). 

Vários pesquisadores usaram uma técnica chamada meta-análise para analisar resultados agrupados de vários estudos diferentes para estimar a magnitude do efeito da redução do sal na dieta sobre a pressão arterial (29-34). As estimativas sobre a magnitude do efeito da redução da sal na dieta sobre a pressão arterial não diferiram substancialmente entre as análises, embora a quantidade e os tipos de ensaios que foram incluídos em várias meta-análises diferiram substancialmente. 

A meta-análise Cochrane avaliou os resultados de uma modesta redução de sal de 20 ensaios de participantes com hipertensão arterial e 11 ensaios de participantes sem hipertensão arterial. A redução moderada do sal (de 1,7 a 1,8 g / dia, com base na excreção urinária de sódio a cada 24 horas) diminuiu a pressão arterial sistólica e diastólica em média de 5.1 / 2.7 mm Hg em participantes com hipertensão e em 2.0 / 1,0 mm Hg em participantes sem hipertensão (34). 

De particular importância são os resultados de dois grandes ensaios de longo prazo (mais de dois anos de duração) denominados TONE (35) e TOHP-Phase II (36), que foram considerados os mais relevantes para a prática clínica e a saúde pública. 

TONE mostrou que uma redução moderada na ingestão de sódio de cerca de 1,0 g / dia resultou em um melhor controle da hipertensão em adultos mais velhos que inicialmente consumiam medicações para a pressão arterial. 

A fase II de TOHP (o segundo dos dois ensaios sobre a prevenção da hipertensão) mostrou que um nível similar na redução de sódio não só reduziu a pressão arterial sistólica e diastólica em 1,2 / 1,6 mm Hg nos participantes com sobrepeso que não apresentavam hipertensão, mas também reduziu a ocorrência de hipertensão em 14% após 4 anos (36). 

Embora alguns clínicos tenham questionado o valor das reduções modestas da pressão arterial em pacientes hipertensos, uma visão geral dos ensaios observacionais e randomizados sugere que a redução da pressão arterial diastólica em média de 2 mm Hg na população dos EUA, reduziria a prevalência de hipertensão em 17%, o risco de ataque cardíaco em 5% e o risco de AVC em 15% (37). 

Assim, reduções modestas da pressão arterial podem se traduzir em benefícios significativos para a saúde pública da população geral dos EUA. 

Variação na resposta às mudanças de sódio na dieta: sensibilidade ao sal 

Há muita literatura sobre a variação na resposta da pressão arterial a mudanças de curto prazo na ingestão de sódio (38, 39). No entanto, a classificação dos indivíduos com base na resposta da pressão arterial às mudanças no sal, geralmente com base em um protocolo experimental realizado apenas uma vez, é extremamente problemática.

Como na maioria das respostas fisiológicas, há uma distribuição aproximadamente normal e contínua das respostas da pressão arterial às mudanças na ingestão de sal (40). Há também uma variação da pressão arterial no dia-a-dia, mesmo quando não há mudança na dieta (40). A classificação dos indivíduos como sensível ao sal ou resistente ao sal não foi baseada em amostras populacionais e ainda não mostrou ser altamente reprodutível ao longo do tempo. Além disso, a maioria dos protocolos utilizados nos estudos de "sensibilidade ao sal" envolvem manipulações extremas da ingestão de sódio (sobrecarga e esgotamento  do sódio) em um curto período de tempo de apenas alguns dias ou até uma semana. 

Não há evidências de que esses estudos de curto prazo sejam relevantes para mudanças na pressão arterial que ocorrem devido a mudanças graduais na ingestão de sal a longo prazo. No entanto, é bem sabido que certos subgrupos da população tendem a ter, em média, uma maior resposta na pressão arterial às mudanças na ingestão de sódio. Esses subgrupos incluem pessoas que já possuem hipertensão, idosos e afro-americanos (41). A pesquisa que examina a base genética da sensibilidade ao sal pode eventualmente leva a uma classificação melhor e mais confiável dos indivíduos de acordo com sua sensibilidade ao sal. 

As variações comuns a genes específicos, chamados de polimorfismos, estão atualmente sendo investigadas e incluem aqueles genes cujos produtos atuam principalmente no sistema renina-angiotensina-aldosterona (ver Função) (42). Além disso, uma dieta de qualidade (por exemplo, a dieta DASH) e perda de peso reduzem a pressão arterial (43-45). Desta forma, a influência ambiental, juntamente com os fatores genéticos, provavelmente também contribui para a sensibilidade ao sal. 

Padrões dietéticos e pressão sanguínea - ensaios DASH 

Um estudo multicêntrico, randomizado e dietético chamado DASH (Abordagens Dietéticas para Parar a Hipertensão), mostrou que uma dieta que enfatiza frutas, vegetais, grãos integrais, aves, peixe, nozes e produtos lácteos com baixo teor de gordura reduziu substancialmente a pressão arterial da seguinte forma, em comparação com uma dieta americana típica (46): 

Em hipertensivos:

- A Pressão sistólica diminuiu em 11,4 mm Hg

- A Pressão diastólica diminuiu em 5,5 mm Hg 

Em NÃO hipertensivos:

- A Pressão sistólica diminui em 3,5 mm Hg

- A Pressão diastólica diminuiu em 2,1 mm Hg 

A dieta DASH foi marcadamente maior ingestão de cálcio e potássio, modestamente maior em proteína e menor em gordura total, gordura saturada e colesterol do que a dieta americana usual. 

No entanto, os níveis de sódio permaneceram constantes durante o estudo, a fim de avaliar melhor os efeitos dos outros componentes na dieta. Posteriormente, o estudo DASH-sódio comparou a dieta DASH com uma dieta americana típica (controle) em três níveis de ingestão de sal: baixo (2,9 gramas / dia), médio (5,8 gramas / dia recomendado como limite superior de acordo com as diretrizes e alto (8,7 gramas / dia, a ingestão americana usual) (47). 

A dieta DASH diminuiu significativamente as pressões arteriais sistólica e diastólica em indivíduos hipertensos e não hipertensos em cada nível de ingestão de sal em comparação com a dieta de controle. A redução da ingestão de sal resultou em uma diminuição adicional nas pressões arteriais sistólica e diastólica. A combinação da dieta DASH e redução da ingestão de sal reduziu a pressão arterial mais do que qualquer intervenção isolada. Em comparação com a alta dieta de controle de sal, a pressão arterial média na dieta DASH baixo teor de sódio diminuiu 8,9 / 4,5 mm Hg. O efeito da redução do sal foi maior na dieta de controle do que na dieta DASH, sugerindo que a redução do sal pode ser mais benéfica para aqueles que consomem dietas americanas típicas. 

Os resultados dos estudos DASH apoiam a idéia de que os padrões alimentares saudáveis ​​oferecem uma abordagem eficaz para a prevenção e tratamento da hipertensão (48). Além disso, um estudo de corte prospectivo de 88.517 mulheres de meia-idade, seguido por 24 anos, descobriu que a adesão à dieta de estilo DASH reduziu significativamente o risco de doença coronariana e acidente vascular cerebral (49). 

Mais informações sobre a dieta DASH estão disponíveis no Instituto do Coração, Pulmão e Sangue dos Institutos Nacionais da Saúde (INCPS). 

O Programa Nacional de Educação de Pressão Arterial e o Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue do INS recomendam não consumir mais de 6 gramas / dia de sal (50) e recentemente o Conselho de Alimentação e Nutrição do Instituto de Medicina recomendou que os adultos não consumam mais de 5,8 gramas / dia de sal (5) (ver Segurança).

Para obter mais informações sobre as diretrizes dietéticas americanas para a ingestão de sal, uma declaração do Programa Nacional de Educação de Pressão Arterial e um resumo das descobertas do seminário do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue Sódio e pressão sanguínea. 

Dano aos órgãos alvo 

A hipertensão crônica prejudica o coração, os vasos sanguíneos e os rins, aumentando assim o risco de doenças cardíacas e acidentes vasculares cerebrais, bem como a doença renal hipertensiva. Em uma série de estudos clínicos, a ingestão de sal com hipertrofia ventricular esquerda tem sido significativamente correlacionada, um espessamento anormal do músculo cardíaco, que está associado a um aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares (51). 

Pesquisas recentes indicam que uma alta ingestão de sal pode contribuir para danos aos órgãos independentemente do seu efeito sobre a pressão arterial (52-54). Por exemplo, estudos em animais e humanos descobriram que o aumento da ingestão de sal está associado a alterações patológicas na estrutura e função das grandes artérias elásticas, que são independentes das mudanças na pressão arterial (55). 

Doenças cardiovasculares 

Apenas alguns estudos com resultados conflitantes investigaram os efeitos da redução de sódio sobre doenças cardiovasculares e mortalidade com resultados mistos (56-61). 

Em geral, os estudos sugerem uma associação direta, particularmente aqueles que usaram sódio urinário como medida de ingestão de sódio (56-58). No estudo TONE, houve uma tendência para a redução das doenças cardiovasculares nos participantes atribuídos ao grupo de intervenção com redução de sódio (35). 

Importante, um estudo recente descobriu que os participantes sem hipertensão que inicialmente se inscreveram nos grupos de intervenção de sódio em dois estudos anteriores de TOHP tiveram uma redução de 25% nos eventos cardiovasculares 10 a 15 anos depois, em comparação com os grupos de controle (62). As análises subsequentes deste estudo de seguimento da TOHP mostraram que a relação sódio-potássio estava associada a um risco aumentado de doença cardiovascular em uma relação dose-resposta (63), fornecendo evidências adicionais da associação adversa entre a ingestão de sal e doenças cardiovasculares. 

Fontes 

A maioria do sódio e cloro na dieta vem do sal. Estima-se que 75% da ingestão de sal nos EUA deriva do sal adicionado durante o processamento ou preparo dos alimentos, em vez do sal adicionado na mesa ou durante a sua preparação. 

A ingestão de sal mais baixa foi associada a dietas que enfatizam os alimentos não processados, especialmente frutas, vegetais e legumes. Pesquisas recentes descobriram que a ingestão média de sal nos EUA é 7,8-11,8 gramas / dia para homens adultos e 5,8-7,8 gramas / dia para mulheres adultas (5). 

Esses números podem ser subestimados porque não incluem sal adicionado aos alimentos na mesa. As tabelas abaixo mostram o teor de sódio (em miligramas [mg]) de alguns alimentos ricos em sal e alguns alimentos que são relativamente baixos em sal. 

Uma vez que a ingestão de sódio e cloreto provém do sal, o teor de sal na dieta pode ser estimado pela multiplicação do teor de sódio em 2,5. Exemplo: 2.000 mg (2 g) de sódio x 2,5 = 5.000 mg (5 g) de sal. 

Alimentos com alto conteúdo de Sal

Alimento

Porção

Sódio (mg)

Sal (mg)

Pão integral

2 fatias

264

660

Pão branco

2 fatias

340

850

Cereais, flocos de milho

1 xícara

266

665

Cereais, flocos de farelo

1 xícara

293

733

Pepino pequeno

1

300

800

Cachorro quente

1

510

1,300

Suco de tomate enlatado com sal

1 xícara 

650

1,600

Sanduíche de peixe, molho tártaro e queijo

1 sanduíche

940

2,400

Carne picada, enlatada

1 xícara

1,000

2,500

Presunto

90 gramas

1,000

2,500

Pretzels, salgados

60 gramas

1,000

2,500

Batata frita, salgadas

60 gramas

1,200

3,000

Macarrão com queijo

1 xícara

1,300

3,300

Sopa de frango com macarrão

1 xícara

1,400

3,400

Alimentos com baixo conteúdo de sal

Alimento

Porcão

Sódio (mg)

Sal (mg)

Azeite de oliva

1 colher sopa

0

0

Suco de laranja (congelado)

1 xícara

0

0

Pipocas (sem sal)

1 xícara

1

3

Amêndoas (sem sal)

1 xícara

1

3

Pera crua

1 mediana

2

5

Manga crua

1 fruta

4

10

Tomate cru

1 mediano

6

15

Cocktail de frutas, enlatado

1 xícara

9

23

Arroz integral - cozido

1 xícara

10

25

Batatas fritas, sem sal

80 gramas

18

45

Suco de tomate, enlatado (sem sal)

1 xícara

24

60

Cenoura

1 mediana

42

105


Segurança e Toxicidade 

A ingestão excessiva de cloreto de sódio leva a um aumento no volume de fluido extracelular à medida que a água é retirada das células para manter as concentrações normais de sódio. No entanto, enquanto a necessidade de água puder ser atendida, os rins normalmente podem excretar o excesso de sódio e restaurar a normalidade do sistema (50). 

A ingestão de grandes quantidades de sal pode levar a náuseas, vômitos, diarreia e cólicas abdominais (64). 

As concentrações anormalmente altas de sódio plasmático (hipernatremia) geralmente ocorrem devido à perda excessiva de água, muitas vezes acompanhada por uma deterioração no mecanismo de sede ou falta de acesso à água. Os sintomas da hipernatremia na presença de perda excessiva de fluido podem incluir tonturas e desmaios, baixa pressão arterial e diminuição da produção de urina. Hipernatremia grave pode resultar em edema (inchaço), hipertensão, freqüência cardíaca rápida, falta de ar, convulsões, coma e morte. 

A hipernatremia raramente é causada por ingestão excessiva de sódio (por exemplo, ingestão de grandes quantidades de água do mar ou infusão intravenosa de solução salina concentrada). 

Na insuficiência renal terminal (insuficiência renal), a deterioração da excreção urinária de sódio pode levar à retenção de líquidos, levando a edema, pressão alta ou insuficiência cardíaca congestiva se o consumo de sal e água não for restrito (2, 65).  

Efeitos adversos 

Em 2004, o Conselho de Alimentação e Nutrição do Instituto de Medicina estabeleceu um nível de admissão tolerável (NM) para consumo de sódio adulto de 2,3 gramas / dia (5,8 gramas / dia de sal), com base em efeitos adversos de altas doses de sódio na pressão arterial, um importante fator de risco para doenças cardiovasculares e renais (5). 

Deve notar-se que o NM para o sódio deve ser menor para os mais sensíveis aos efeitos do sódio sobre a pressão arterial, incluindo adultos mais velhos, afro-americanos e indivíduos com hipertensão, diabetes ou doença renal crônica. Os valores de NM para o sódio nas diferentes faixas etárias são mostrados na tabela abaixo. 

Nível de Injeção Máximo Tolerável (NM) para Sódio,
com o seu Equivalente Cloreto de Sódio (Sal)

Grupos por Idade

NM para sódio (g/dia)

Sal (g/dia)

Bebês de 0-12 meses

Não determinado*

Não determinado*

Crianças 1-3 anos

1.5

3.8

Crianças 4-8 anos

1.9

4.8

Crianças 9-13 anos

2.2

5.5

Adolescentes 14-18 anos

2.3

5.8

Adultos 19 anos ou mais

2.3

5.8

* Não determinado. A ingestão deve vir apenas de alimentos e fórmulas 

Exclusão de responsabilidades
 

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(*) Instituto Linus Pauling

(**) Fernando Trucco, Professional Translations. Reprodução permitida, desde que citada a fonte e o tradutor.

Dr. Morton Satin - Instituto do Sal 

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* Conceição Trucom
 é química, cientista, palestrante e escritora sobre temas voltados para alimentação natural, bem-estar e qualidade de vida.

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